|
La maggior parte delle linee
guida prodotte negli ultimi dieci anni forniscono indicazioni
chiare contro l’uso di antibiotici in pazienti affetti
da infezioni acute delle alte vie respiratorie, faringite,
otite media non suppurativa e bronchite acuta. Contestualmente,
negli ultimi 10 anni sono stati implementati progetti educativi
su medici e pazienti, sia su base nazionale che su base locale
al fine di ridurre l’uso inappropriato di antibiotici.
Nel Regno Unito l’uso di antibiotici nelle infezioni
respiratorie acute si è ridotto del 45%, mentre in
Italia i dati provenienti dal database Health Search/Thales
indicano nel periodo 2000-2005 una riduzione nell’uso
di antibiotici del 5,4% per la faringite e tonsillite acuta,
del 14,3% per sindromi influenzali e del 49,6% per otite media
non suppurata; viceversa, rimane costante la frequenza d’uso
di antibiotici per la bronchite acuta.
Ciononostante, in tutti i paesi occidentali la quota di prescrizione
di antibiotici per patologie ad eziologia prevalentemente
virale rimane superiore a quella attesa ed esiste un gap sostanziale
tra comportamento prescrittivo ed evidenza scientifica.
La paura di complicanze, il carico di lavoro, l’esperienza
e la pressione esercitata dai pazienti sembrano le cause più
comuni associate all’uso inappropriato di antibiotici.
Diversi studi condotti sia nel Regno Unito che negli USA hanno
osservato che una bassa frequenza di antibiotici in medicina
generale è correlata ad una maggiore frequenza di mastoidite
e/o di ricoveri ospedalieri per infezioni respiratorie. Tuttavia,
tali studi non hanno potuto confrontare l’incidenza
di eventi in relazione all’esposizione agli antibiotici.
D’altra parte gli studi clinici hanno problemi di validità
esterna (rappresentatività della popolazione arruolata)
e non hanno una numerosità sufficiente tale da consentire
di valutare l’incidenza di eventi rari come la mastoidite.
In questo senso lo studio recentemente pubblicato sul BMJ
affronta un argomento che darà origine ad un ampio
dibattito sull’uso appropriato di antibiotici nelle
infezioni delle vie aeree in Medicina Generale.
I dati sono stati ricavati da 162 Unità di Medicina
Generale del Regno Unito che forniscono informazioni per il
General Practice Research Database (GPRD) dal 1° Luglio
del 1991 al 30 Giugno del 2001. Il GPRD è il più
ampio database della medicina generale al mondo. Ad oggi,
esso contiene tutte le informazioni cliniche provenienti da
circa 3.4 milioni di pazienti e viene utilizzato per la ricerca
epidemiologica dalle autorità sanitarie, dalle industrie
farmaceutiche e dalle istituzioni accademiche. Si tratta di
uno studio che mette a confronto i soggetti affetti da infezioni
respiratorie comunitarie trattati e non trattati con antibiotici.
I pazienti sono stati considerati in trattamento qualora essi
ricevessero un trattamento con antibiotici all’atto
della diagnosi. Sono state incluse nella valutazione le seguenti
diagnosi: (1) infezioni toraciche [“Chest infections”],
in particolare bronchite acuta; (2) infezioni acute delle
alte vie respiratorie; (3) mal di gola [“Sore throat”]
in particolare faringite e tonsillite acuta; (4) otite media
acuta.
Le complicanze gravi associate alle diagnosi sopra menzionate
sono state le seguenti: mastoidite per l’otite media
acuta; ascesso peritonsillare per il mal di gola; polmonite
per infezione toracica ed infezioni acute delle alte vie respiratorie.
Sono stati utilizzati dei modelli di regressione logistica
multivariata e calcolati gli adjusted odds ratios (ORs) per
quantificare gli eventuali effetti protettivi degli antibiotici.
In presenza di un effetto protettivo significativo è
stato calcolato il number needed to treat (NNT), ovvero il
numero di soggetti trattati necessari a prevenire una complicanza.
I risultati che emergono da questo studio indicano che:
• l’incidenza di complicanze severe associate
alle infezioni respiratorie delle alte vie, al mal di gola
ed all’otite media acuta è piuttosto bassa. Per
tali infezioni il rischio di complicanze è ridotto
dall’uso di antibiotici; con un numero di soggetti da
trattare per prevenire un solo evento superiore ai 4000 pazienti;
• Per le infezioni toraciche sono stati registrati 749.389
episodi con un rischio di polmonite nel mese successivo alla
diagnosi relativamente elevato e sostanzialmente ridotto dall’uso
di antibiotici. Questo effetto è risultato fortemente
influenzato dall’età dei pazienti. Gli ORs risultano
pari a 0.22 (95% CI: 0.17-0.27) nella fascia 0-4 anni; 0.18
(95% CI: 0.13-0.24) nella fascia 5-15 anni; 0.27 (95% CI:
0.23-0.32). Negli ultra 65enni il 4% di pazienti con diagnosi
di infezione toracica registrava una polmonite nel mese successivo,
rispetto all’1,5% degli stessi pazienti (OR: 0.35; 95%
CI: 0.3-0.38), messi in trattamento con antibiotici. Il numero
di soggetti da trattare per prevenire una polmonite in questa
fascia di età è risultato pari a 39.
Tali risultati mettono in evidenza l’inefficacia del
trattamento antibiotico nella prevenzione di complicanze severe
in infezioni ad eziologia prevalente virale come il mal di
gola e le infezioni acute delle alte vie respiratorie. Contestualmente,
emerge chiara l’indicazione al trattamento antibiotico
in pazienti con “chest infections”, in particolare
nei pazienti più anziani.
Gli Autori sottolineano potenziali difficoltà di interpretazione
legate alla diagnosi codificate e la possibilità di
casi di polmonite non registrati come tali, ma presenti all’atto
della diagnosi di “chest infections”. Questo bias
potrebbe aver prodotto una sovrastima del rischio di polmonite
associato alla diagnosi di “chest infections”
associata ad una sovrastima dell’effetto protettivo
degli antibiotici. Ciononostante, l’entità dell’effetto
protettivo appare talmente evidente da portare a concludere
che nessun bias tipico degli studi osservazionali su database
della medicina generale è tale da produrre risultati
così distorti.
Esiste una legittima preoccupazione sull’abuso di antibiotici
nella pratica clinica comunitaria. Contestualmente, esiste
una legittima preoccupazione a raccomandare ai medici di medicina
generale (MMG) il non-uso di antibiotici nella bronchite acuta,
in quanto solo un indagine radiografica e/o indagini di laboratorio
possono portare ad una diagnosi eziologica accurata di polmonite
o di riacutizzazione di una BPCO. Sulla base di queste considerazioni,
le linee guida internazionali in genere tendono ad enfatizzare
l’importanza di una completa ed attenta valutazione
clinica, in particolare in relazione al grado di comorbidità,
alla presenza di segni e sintomi focali a carico del torace
ed all’età, prima di decidere per un eventuale
prescrizione di antibiotici per la bronchite acuta.
Ad oggi i MMG prescrivono gli antibiotici a circa l’80%
dei soggetti con bronchite acuta e vengono criticati per questo.
I dati del presente studio sembrano viceversa fornire un valido
supporto all’uso di questi farmaci nella bronchite acuta,
in particolare nei soggetti anziani. Appare pertanto necessario
fornire i MMG di un algoritmo facilmente applicabile in Medicina
Generale, in assenza degli strumenti diagnostici tipici di
un ambiente ospedaliero, che permetta una valida distinzione
tra bronchite acuta ed i primi segni di polmonite; inoltre,
appare importante condurre ulteriori studi atti a valutare
i soggetti che in presenza di bronchite acuta sono maggiormente
a rischio di sviluppare la polmonite.
Giampiero Mazzaglia
Società Italiana di Medicina Generale
Agenzia Regionale di Sanità della Toscana
Firenze
mazzaglia.giampiero@simg.it
|
