Premessa

Malgrado gli straordinari successi della medicina "convenzionale", basata sulla biologia molecolare e sulla dimostrazione rigorosa di efficacia, una parte consistente della popolazione non è soddisfatta del suo rapporto con il proprio medico e con le strutture sanitarie e ritiene di non essere adeguatamente curata di quelli che, nel Progetto di Legge N. 5952 Petrella, sono chiamati correttamente "malesseri", non malattie. Le cause di questa insoddisfazione sono numerose ed essa si riscontra sia nei paesi con un diffuso Servizio Sanitario Nazionale, come l’Italia, che in quelli nei quali predomina un sistema di assicurazioni private, quali gli Stati Uniti. Esse sono così riassumibili:
- Perdita di una visione olistica del paziente da parte della maggioranza dei medici
- Mancanza di un rapporto di fiducia con il proprio medico di famiglia che visita. affrettatamente e che ha spesso più il comportamento di un burocrate anziché quello di un medico.
- Il rifiuto dell’atteggiamento ritenuto autoritario e paternalistico di una parte della classe medica vista come una casta spesso più interessata al guadagno che alla salute dei pazienti.
- Le continue notizie sulla "malasanità" diffuse dai mezzi di informazione hanno instaurato timore o quantomeno insicurezza nei riguardi delle terapie "convenzionali" e del sistema ospedaliero.
- L’apertura della cultura occidentale alle culture di altri paesi, soprattutto dell’oriente, e la presenta di un gran numero di immigrati da questi paesi. Apertura che si manifesta non solo nell’interesse verso la medicina di quei paesi ma anche verso le religioni.
- Il prolungamento della durata della vita per il controllo delle grandi patologie ottenuto dalla medicina "convenzionale" e diffusione di patologie minori, anche se dolorose, di tipo degenerativo o a forte componente psicosomatica verso le quali le terapie attuali danno risultati limitati.
- Infine, il diffuso, irrazionale timore per la scienza e i suoi sviluppi tecnologici che è presente oggi in un gran numero di cittadini dei paesi sviluppati.
Tutti questi fattori spingono un numero sempre maggiore di pazienti a rivolgersi alle medicine "non convenzionali" oggetto oggi di curiosità stimolata dal molto parlare che di esse si fa sui mezzi di informazione, spesso in termini non del tutto obbiettivi e disinteressati.
L’importanza che hanno assunto le medicine "non convenzionali" non solo nel nostro paese e nel resto dell’Europa ma anche negli Stati Uniti è dimostrata dall’istituzione in questo paese di un National Center for Complementary and Alternative Medicine nell’ambito del National Institute of Health (NIH) con un bilancio annuale di 50 milioni di USD. Inoltre l’American Medical Association ha svolto una inchiesta a livello nazionale identificando ben 16 forme diverse di medicine "non convenzionali" e documentando un aumento del 47% nel numero di visite a medici non convenzionali fra il 1990 e il 1997 effettuate dalla popolazione americana (Eisenberg et al., 1998). Inoltre ha raccolto e pubblicato 80 lavori clinici, rigorosamente controllati sulla presenza o assenza di efficacia di diverse forme di medicina "non convenzionale" che hanno dimostrato in diversi casi interessanti benefici.
La filosofia che guida il NIH e l’American Medical Association è che non esistono medicina "convenzionale" e "non convenzionale" ma esiste solo il paziente con la sua patologia che va curato con tutte le terapie disponibili, occidentali o orientali, purché siano efficaci e sicure.

Esame critico delle Proposte di Legge

Questa è anche la filosofia che ispira i 4 Progetti di Legge che tuttavia sembrano interessarsi più ai problemi sociali e normativi che agli aspetti medici delle "medicine alternative" e soprattutto danno per scontata un’efficacia che nella maggior parte dei casi è ben lontana dall’essere dimostrata.
Infatti, qualunque siano l’origine o il tipo di terapia, le basi biologiche del suo meccanismo d’azione e l’operatore sanitario che la pratica, le domande che devono essere poste sono sempre le stesse (Fontanarosa and Lundberg, 1998):
1. Definizione della terapia.
2. Quale è la malattia o la condizione per la quali essa è proposta. In altre parole, quali sono le indicazioni.
3. Quali sono i presumibili benefici per il paziente.
4. Quali sono i rischi.
5. Quale è il costo.
Queste sono le domande che vengono poste dagli Organi di Controllo dei Ministeri della Sanità di tutti i paesi quando è richiesta la registrazione di un nuovo farmaco o riesaminato un vecchio farmaco e che vengono sollevate sulle riviste specializzate di fronte a nuovi interventi chirurgici e radioterapici. Ad esse viene risposto mediante lavori clinici condotti con quei rigorosi criteri di obbiettività che oggi sono codificati da norme di legge o con accurate meta-analisi della letteratura già esistente. La tutela della salute dei cittadini da parte degli organi di Stato richiede che esso si comporti in maniera analoga anche nei confronti delle terapie "non convenzionali".
Le Proposte di Legge Petrella, Art. 4, e Galletti Art. 9 prevedono l’istituzione di Commissioni per definire i criteri di qualità, sicurezza ed efficacia necessari per l’inserimento nel prontuario farmaceutico. Tuttavia la composizione delle Commissioni non dà molte garanzie di rigore scientifico in quanto viene di fatto esclusa la presenza di rappresentanti della "medicina basata sulla dimostrazione" a controbilanciare la presenza di "esperti" negli "indirizzi terapeutici" in discussione. Esperti di cui non viene definito l’accreditamento e in base a quali criteri siano scelti.
L’aspetto della qualità, sicurezza ed efficacia è del tutto trascurato dalla Proposta di Legge Buffo. La Proposta Galletti al comma 1 dell’Art. 11 contiene la pericolosissima affermazione che "I medicinali omeopatici, antroposofici, omotossicologici, fitoterapici e delle terapia orientali sono a tutti gli effetti equiparati alle medicine convenzionali". L’applicazione di questa norma potrebbe facilmente portare alla introduzione in terapia di farmaci o pratiche inutili o per indicazioni non appropriate, a meno che essa non venga temperata da una esplicita limitazione quale "una volta che l’apposita commissione ne abbia accertato qualità, sicurezza ed efficacia."
L’Art 1 della Proposta Petrella inizia con la dichiarazione che "La Repubblica riconosce il valore diagnostico e terapeutico dell’omeopatia, dell’agopuntura, della fitoterapia e delle discipline ad esse collegate". L’intero comma è paradossale perché sembra ignorare l’evoluzione e la problematicità della scienza, accetta acriticamente l’omeopatia per la quale non esistono basi razionali che la giustifichino, ma è soprattutto assurdo nell’attribuire valore diagnostico a queste forme di medicina "non convenzionale". Se diagnosi è "la definizione di una malattia attraverso l’interrogatorio del malato, i sintomi e gli esami di laboratorio" (Zingarelli, 1994), in qual misura le suddette terapie "non convenzionali" possono portare a identificare la malattia che affligge il paziente e che spesso sfugge anche alle più sofisticate tecniche diagnostiche "convenzionali"? Vi è il forte rischio che non siano diagnosticate patologie, quali ad esempio le malattie batteriche o virali, molte forme tumorali, insufficienza cardiaca e coronarica, per le quali solo la "medicina "convenzionale" si è rivelata efficace.
Le diverse Proposte di Legge prevedono la formazione di medici qualificati a esercitare attività professionale nelle diverse forme di medicina "non convenzionale" sia a livello pre-laurea (Proposta Petrella) che post-laurea. Sorge il problema del reclutamento di docenti preparati, sulla base dei criteri attualmente usati per il reclutamento del personale universitario, e viene del tutto dimenticato il ruolo  del Consiglio Universitario Nazionale sia nella istituzione di nuovi insegnamenti che nel reclutamento dei docenti. L’eventuale ruolo di "istituti privati di formazione" previsto dall’Art. 7 della proposta Galletti va regolamentato con grande attenzione, stabilendo precisi criteri di accreditamento, sulla base di piani di studio, dei curricula dei docenti, per evitare danni ai pazienti e speculazioni economiche.

Definizione delle terapie non convenzionali

L’Art. 3 della Proposta Galletti è dedicato alla definizione di alcune forme di medicina "non convenzionale". Non è chiaro con quali criteri ne siano state scelte 8 se l’American Medical Association ne ha identificate 16. Perché, ad esempio, sono stati tralasciati lo Schatsu o l’ipnosi.
L’agopuntura, citata nel suddetto Articolo e nelle altre Proposte di Legge, può oggi trovare una sua collocazione nella medicina convenzionale perché di essa si comprende, almeno in parte, il meccanismo di azione basato sulla liberazione di endorfine e altre sostanze endogene. I problemi dell’agopuntura sono la preparazione degli operatori e la definizione delle indicazioni terapeutiche, evitando che essa sia proposta indiscriminatamente per togliere l’abitudine al fumo, la depressione o i dolori osteo-articolari o muscolari, tenendo presente che anche la medicina cinese ha ridimensionato le indicazioni di questa terapia.
Ugualmente la medicina chiropratica e osteopatica ha una buona base clinica, è largamente praticata negli Stati Uniti dove è insegnata in Facoltà specifiche.
Definire la fitoterapia, "un sistema terapeutico" a sé stante (Proposta Galletti), prevedere l’insegnamento della fitoterapia nei corsi di laurea di Medicina e Chirurgia, medicina veterinaria ed odontoiatria (Art 13 Proposta Acierno) e l’istituzione di una Scuola di Specializzazione, sembra dimenticare la storia della medicina e l’attuale uso di farmaci di origine vegetale nella medicina "convenzionale". Gli estratti di iperico, di Ginkgo biloba, di palmetto, per fare alcuni esempi recenti, sono largamente usati per patologie ben definite e la loro efficacia terapeutica è stata dimostrata con lavori di buon livello scientifico. La terapia dello scompenso cardiaco è passata attraverso l’uso delle foglie di digitale e dei semi di strofanto prima di approdare a quello dei glucosidi digitalici puri, la terapia dell’ipertensione si è servita degli estratti di Rauwolfia Serpentina prima di passare al suo principio attivo la reserpina, poi abbandonato per terapie più efficaci, con minori effetti collaterali. In quanto alle terapie "dolci" con la camomilla, il biancospino, la cascara, il timo, la malva, l’arnica e tante altre piante, proposte dai fitoterapisti e dagli erboristi, una regolamentazione è assolutamente necessaria per garantire la qualità delle preparazioni, evitare intossicazioni, non rare, e frodi. Regolamentazione della quale si sta occupando il Ministero della Sanità, attraverso il Consiglio Superiore, e la Comunità Europea che si prepara ad emanare una apposita Direttiva che terrà conto della grande diffusione della fitoterapia in Francia e Germania, paesi nei quali tuttavia essa è considerata parte della medicina "convenzionale".
Per quanto riguarda l’omeopatia e l’omotossicologia, esse sono pratiche terapeutiche molto diffuse in Europa, la prima da molto tempo. Tuttavia per un docente e ricercatore, come me, formatosi sui principi della Medicina Sperimentale di Claude Bernard (Bernard, 1865), che segue i continui progressi della medicina molecolare, che si sforza di insegnare medicina basata sulle dimostrazioni, è difficile accettare i loro principi teorici e credere alla loro efficacia. Non nego che in singoli casi e in patologie di tipo psicosomatico non possano vedersi risultati. D’altro canto il recente libro "The placebo effect" (Harrington, 1997) documenta la straordinaria potenza di questo effetto, del quale la medicina moderna deve prendere completa coscienza, che è stato la base psicologica e in parte biologica della medicina "convenzionale" attraverso i secoli. Nell’ambito dell’effetto placebo possono trovare posto anche l’efficacia della medicina ayurvedica o antroposofica.
In conclusione, il vero compito del legislatore e dell’Ordine dei Medici è evitare che le medicine "non convenzionali" portino ad omettere diagnosi, a trascurare terapie di dimostrata efficacia, mettendo in pericolo la salute dei pazienti invece di curarne i "malesseri" fisici e psicologici, e che diventino veicoli e strumenti di ciarlataneria e truffa nei riguardi dei cittadini e del Servizio Sanitario finanziato con le loro tasse.

Bibliografia

- Bernard C. (1865) Introduction a l'etude de la médicine expérimentale. J.B. Ballière et Fils, Paris.
- Eisenberg D. M., Davis R. B., Ettner S. L., Appel S., Wilkey S., Van Rompay M., and Kessler R. (1998) Trends in alternative medicines in the United States, 1990-1997. JAMA 280, 1569-1575.
- Fontanarosa P. B. and Lundberg G. D. (1998) Alternative medicine meets science. JAMA 280, 1518-1519.
- Harrington A., ed (1997) The placebo effect, an interdisciplinary exploration. Harvard University Press, Cambridge, Mass.